Os conselhos de saúde como sujeitos no processo de Construção do SUS

Os Conselhos de Saúde como Sujeitos no Processo de Construção do SUS

Marlene Madalena Possan, Túlio Franco, Zélia Musa

por Túlio Batista Franco, Marlene Madalena Possan Foschiera e Zélia Musa

Texto publicado no livro “Acolher Chapecó”, de Túlio Batista Franco et al (orgs.), Editora Hucitec, São Paulo, 2004.

Introdução.

O Sistema Único de Saúde, criado pela Constituição Federal de 1988, mudou o paradigma das políticas de saúde no Brasil. De um modelo excludente, onde a saúde não era direito, o acesso definido pela possibilidade de pagamento privado ou através do seguro social (INAMPS), modelo centralizador, sem nenhuma possibilidade de participação popular, passou-se, com o novo estatuto jurídico à completa reversão deste modelo. Princípios como o do acesso Universal, assistência Integral e Eqüitativa foram incorporados à nova proposta constante da Constituição. Entre esses princípios, se destaca o da “participação da comunidade”, que teve sua regulamentação elaborada posteriormente na legislação regulamentar, onde foram criados a Conferência e o Conselho de Saúde, como “instâncias colegiadas”, sendo que o Conselho tem as suas características e competências, definidas na legislação da seguinte forma: “caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado ... , atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros...” [1].

A organização de Conselhos de Saúde tem se generalizado de forma espetacular. Isto pode ser explicado, por um lado, pela mobilização criada em torno da participação popular na saúde, originária nos movimentos urbanos e no próprio Movimento pela Reforma Sanitária, surgido na década de 70, visto como o resgate de direitos, a busca da cidadania, na onda da redemocratização do país. Por outro lado, pelo estabelecimento da obrigatoriedade da organização dos conselhos para o repasse de recursos da esfera federal para o município como expressa a Lei Federal 8142. É indicativo do avanço na construção dos Conselhos, os dados disponíveis do Relatório Final da Pesquisa “Avaliação do Funcionamento dos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde”; coordenada pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva e Nutrição da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG), que já atestava em 1993 a existência além do Conselho Nacional de Saúde, a organização de conselhos em todos 27 estados brasileiros e em 2.108[2]. Estima-se que hoje os Conselhos estão presentes na quase totalidade dos municípios brasileiros. Ou seja, estamos diante de um fenômeno político, que evolui no interior do Estado, em conexão com a sociedade civil e particularmente, se estabelece no contexto do aparato institucional de gestão da saúde.

O Caráter dos Conselhos de Saúde no Brasil.

Uma questão importante que se coloca para análise da participação popular na saúde, diz respeito à natureza em que esta se dá e o caráter do seu principal instrumento, os Conselhos de Saúde. No esforço de entender essa questão, analisamos os Conselhos sob os seguintes aspectos.:

1. Os Conselhos, devem ter uma representação popular, de acordo com a legislação que diz que “a representação dos usuários... será paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos”, [3]. A definição da sua composição, no entanto, por si só não garante o caráter popular do Conselho, definido aqui como democrático, pois é necessário que as organizações populares tenham real participação e interação com a sociedade organizada.

Vemos que os Conselhos aglutinam forças emergentes da sociedade, surgindo como elemento novo no cenário das políticas de saúde no Brasil. São, por si só, questionadores da velha estrutura institucional, tecnocrática, centralizadora, autoritária e normativa, própria da tradição do Estado brasileiro. Se caracterizam, portanto, como poderoso dispositivo instituinte no interior da estrutura organizacional da saúde. Entendendo instituinte, no conceito dado por Gregorio Baremblitt, como um processo de mudança desencadeado no interior das instituições, a partir de forças movidas pelo desejo de construção do novo, no caso, uma nova relação entre o estado e a sociedade[4] .

Isto não significa que os Conselhos estão isentos de incorporar elementos conservadores. Para se prevenirem contra a burocratização, a capitulação ao status quo, evitando que passem a se caracterizar como força conservadora, devem estar abertos aos novos valores e às forças criativas e renovadoras que vêm do interior da sociedade, dos movimentos sociais e manutenção da relação com sua base social.

Podemos dizer que o caráter do Conselho de Saúde será definido, pela concepção política que o presidir, pelo jogo de poder que se estabelecer no seu interior e pela sua permeabilidade às questões que são colocadas pelos diversos segmentos sociais, principalmente os usuários dos serviços de saúde.

2. Os conselheiros, são eleitos por determinados segmentos sociais, a saber: “O Conselho de Saúde, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários”[5]. Na eleição, os representados outorgam poder aos seus representantes, dando ao Conselho características que são próprias da Democracia representativa, definida por Bobbio da seguinte forma: “ [...] onde o direito de fazer leis diz respeito, a um corpo restrito de representantes eleitos por aqueles cidadãos a quem são reconhecidos direitos políticos”. (Bobbio, 1995:324). Esses, no conselho, não se constituem enquanto um organismo “acima” e separado das suas bases sociais, pelo contrário, continuam vinculados aos respectivos segmentos, que exercem o controle direto, através das suas entidades, sobre os atos do Conselheiro. Esse controle e a revogabilidade dos mandatos dão aos Conselhos, características de organismo que exerce a Democracia direta. Compõem o Conselho, portanto, características das duas formas de exercício do poder político, através da representação e na forma direta.

Outro dado a ser analisado, diz respeito ao fato de que os Conselhos têm características de poder executivo e legislativo. De acordo com Guido Ivan de Carvalho: “Ele (o Conselho) auxilia tanto a Câmara Municipal na elaboração de leis como o Prefeito na execução das leis, e ambos, Câmara e Prefeito (e especialmente o dirigente municipal do SUS), na condução dos assuntos de saúde no Município” (Carvalho & Santos, 1992).

Sobre este tema, retomando Bobbio, este diz que os Conselhos são “formação baseada no princípio da delegação por parte de tais coletividades (os segmentos representados), em geral a modo de mandato imperativo e revogável; fusão, no âmbito dos seus poderes, das funções legislativa e executiva” (Bobbio, 1995:325). Essas características dos Conselhos, indicadas pelo autor estão presentes nos Conselhos de Saúde conforme organizados junto ao Sistema Único de Saúde (SUS). Elas têm sua origem na histórica contemporânea, no poder popular organizado em Paris em 1871 que recebeu o nome de “Comuna de Paris”. Ali se viveu a experiência de um novo tipo de organização das instituições de Estado, descentralizado, democrático, sob controle popular e centrado nos Conselhos, como organismo de exercício de poder direto, pela população. A Comuna de Paris combinava funções legislativas e executivas e os mandatos dos Conselheiros eram revogáveis a qualquer momento, por quem o havia eleito, no caso, a população de Paris.

Podemos considerar que os Conselhos são formas de organização política, possuidores de estatuto jurídico-institucional próprio, por natureza, questionadores do tipo de organização do Estado vigente. É uma combinação das estruturas democratizantes, autogestionárias e transformadoras presentes na experiência da Comuna de Paris, nos ensinamentos das Comissões Urbanas criadas pela mobilização da população em diversos episódios de luta social vividos na Europa na década de 70, relatados pelos seus próprios protagonistas e outros autores do movimento social[6]. Tudo isto tem como pano de fundo o ideal do Controle da Sociedade sobre o aparelho de Estado, e a estratégia de organização de um novo tipo de poder político, exercido pela população, através de instituições e organismos próprios.

O valor e potencial transformador que os Conselhos têm, não são absolutos. Existe, naturalmente, o risco de que os mesmos possam capitular à estrutura e ao modo de exercício do poder do Estado liberal. Seu potencial transformador se revelará, se se desenvolver uma política que esteja calçada em ideais libertários, de radicalidade democrática, referenciados em um projeto de mudança, o que pressupõe o controle das políticas públicas pela sociedade.

3. Uma outra questão importante a ser discutida, diz respeito ao Controle Social do Sistema Único de Saúde. A expressão Controle Social criada pela sociologia, a princípio diz respeito ao controle do Estado como entidade reguladora, sobre a sociedade. Porém, tem sido usada no Brasil, com significado exatamente o oposto desse, que expressa a ação controladora da sociedade sobre o Estado, através de instrumentos próprios específicos[7] [8]. Em relação ao SUS, falamos em Controle Social quando expressamos o objetivo de controle da sociedade sobre a política de saúde. Neste sentido, a própria Conferência e os Conselhos de saúde, são considerados instrumentos de Controle Social, relacionados abaixo, juntamente com os demais:

a) Conferência de Saúde, criada pela Lei 8142.

b) Conselho de Saúde, criado pela Lei 8142.

c) Voto sufragado na escolha dos governantes (executivos e legislativos) das diversas esferas de governo.

d) Plebiscito criado pela Constituição Federal; Art. 14 - I .

e)  Projeto de Lei de iniciativa popular, criado pela Constituição Federal; Art. 27

§ 4º e Art. 29 inciso XI.

f) Ministério Público, definidas suas atribuições na Constituição Federal, Cap.

IV, Seção I e respectivos artigos.

g) Órgãos de Defesa do Consumidor, regulamentados nos termos da Constituição Federal, Art. 5º - XXXII e Art. 170 - V.

h) Mobilização Popular, através dos mecanismos próprios das entidades populares e sindicais.

i) Meios de Comunicação próprios dos Conselhos e a mídia.

I)  Conselhos podem representar hoje uma nova proposta, do ideal de organização do Estado que esteja sob controle da sociedade ou até mesmo, o germe de um tipo novo de organização do Estado, na medida em que, através de um novo estatuto jurídico-institucional e da participação direta da população, se estabelecerem novos padrões de relacionamento da comunidade com o governo, e os serviços de saúde.

Ao se investir de poder político, a população e principalmente os usuários, vivenciam um interessante processo pedagógico de aprendizado do exercício do poder. Ganham conhecimento político e técnico, conquistam cidadania, o que leva a se estabelecer uma relação da população com o governo, a partir de um patamar diferenciado, como atores sociais, sujeitos no processo de construção do SUS, e não mais como “sujeitados” às políticas que são encaminhadas pelo poder público.

Os Conselhos de Saúde como Instrumento de Mudança do Modelo Assistencial.

Em que medida o Conselho de Saúde pode contribuir para a melhoria dos Serviços de Saúde?

Este é o debate central da temática colocada.

As indagações aqui relacionadas, estão embasadas nas seguintes questões fundamentais:

1ª) O SUS, indicou diretrizes para a mudança do modelo assistencial, porém esta se deu apenas na esfera jurídica, não ocorrendo na esfera operacional, lugar que concretamente se realiza o trabalho em saúde, ou seja, nas Unidades Assistenciais, onde o encontro dos serviços com os usuários é processado pelos recursos materiais, humanos e tecnológicos ali disponíveis. Para que este novo paradigma se manifeste concretamente, será necessário, ao nível das Unidades Assistenciais (Básicas , Secundárias e Hospitalares), modificar não apenas os conceitos de fazer saúde, mas a consciência de cada trabalhador, fazendo-o incorporar na concepção que vai mediar seu trabalho, valores libertários, humanitários e de solidariedade. Falamos assim de grandes transformações na esfera da micropolítica, onde de fato se dá a produção dos serviços de assistência à saúde.

2ª) As mudanças a serem processadas neste espaço institucional, o das Unidades Assistenciais, devem ter por referência a rede de conversas que se estabelece neste espaço, como uma das formas de processar o fluxo assistencial e de cuidado dos usuários. Elas se dão, de um lado, pela decisão da reorganização da gestão, em moldes participativos, através da gestão colegiada, e por um processo de trabalho que faça sua aposta na potência instituinte do trabalho vivo, força criativa que se coloca como fundamenta para o trabalho em saúde. A hegemonia do trabalho vivo no processo produtivo, potencializa os profissionais e usuários como sujeitos sociais no âmbito da produção do cuidado. Por outro lado, as mudanças das quais falamos como necessárias, se dão a partir da construção de processos de subjetivações, capazes de criar, no corpo funcional e nos usuários, uma nova subjetividade, identificada com os valores humanitários, societários e coletivos, e seja capaz de constituir um novo sujeito individual e coletivo, que se coloque como ator social e político, desejante de mudanças e capaz de realizá-las.

A partir destas premissas básicas, estarão dadas as condições para que os Conselhos, como força autogestionária do SUS e instituinte, trabalhe no sentido de construir uma hegemonia democrático popular no interior dos serviços - e por que não dizer da sociedade - hegemonia vista aqui no conceito dado por Gramsci, de consentimento da sociedade, gerado a partir de uma práxis política renovada e renovadora, nas instituições. [9] [10] . Esta nova hegemonia, estaria partindo dos princípios e diretrizes do SUS, e buscando produzir um novo modelo assistencial, a partir de processo de trabalho diferente, que signifique uma reestruturação produtiva no setor da saúde. Esta, por sua vez, deve expressar o compromisso com um serviço centrado no usuário e pactuado entre todos segmentos da saúde, em torno diretrizes operacionais de “ACESSO, ACOLHIMENTO, VÍNCULO, RESOLUBILIDADE, AUTONOMIZAÇÃO E VIGILÂNCIA À SAÚDE”.[11]

3ª) A conquista da hegemonia no interior das Unidades de Saúde, deverá se realizar a partir do fazer cotidiano, identificando e permitindo a emergência de elementos instituintes no processo de trabalho, modificando velhas rotinas e estruturas, adotando nova forma de abordar e assistir ao usuário. Para isto, é necessário implantar um modelo de gestão, que permita que o trabalho se coloque, como força transformadora, por excelência. Será necessário utilizar todo potencial criativo e criador dos trabalhadores e usuários, estes últimos, podendo influenciar no processo, de forma organizada, a partir dos Conselhos, a fim de que se estabeleçam processos novos na organização dos serviços de saúde. Com esta nova prática, é necessário deixar que os conflitos se revelam no interior da instituição, ao mesmo tempo, dando-lhes tratamento institucional a partir de uma gestão democrática, capaz de acionar todo o potencial libertário, democrático e socializante, que está embutida na proposta de um novo modelo assistencial, centrado no usuário, naquilo que é o objeto de trabalho dos profissionais da saúde: a defesa da vida, incondicionalmente.

4ª) Outra questão fundamental diz respeito à necessidade de intervir nos espaços da micropolítica, procurando exercer aí as mudanças necessárias para reorganizar o modelo de assistência à saúde, o que pressupõe alterar os processos de trabalho. Isto fica mais fácil, se os conselhos estiverem participando dos processos de mudança desencadeados no estabelecimento de saúde.

Há um outro conceito, importante para a questão aqui discutida, a de transversalidade, que significa capacidade de atravessar as organizações, promovendo em cada lugar, mudanças no sentido da construção de um devir, que signifique um novo patamar na forma de modelar a assistência à saúde. Os Conselhos podem assumir a característica de um dispositivo que age transversalmente nos serviços e no interior da sociedade, na perspectiva de produzir uma radical mudança dos serviços de saúde. Age assim, na acumulação de forças no interior da sociedade, conquistando uma hegemonia do trabalho, em detrimento do capital, nos processos produtivos da saúde. Isto significa uma aposta no novo, na mudança da base tecnológica hegemônica existente hoje, que é de natureza mercantil, pois está centrada na maquinaria e no instrumental. A aposta a ser feita, é para que o trabalho vivo venha compor, hegemonicamente o núcleo de produção do cuidado, na relação com o trabalho morto, representado pelas tecnologias duras presentes nos processos de trabalho. Esta discussão, precisa ganhar as cabeças e corações dos usuários, criando neles potência para protagonizarem as mudanças necessárias na forma de produção da saúde.

Para intervir de forma eficaz na realidade e tornarem-se também protagonistas de projetos em curso, os conselhos devem adquirir capacidade de auto-análise e autogestão, para se tornarem sujeitos reais no processo de mudanças.

Por autogestão, segundo Baremblitt, entende-se:

“Autogestão, é ao mesmo tempo, o processo e o resultado da organização independente que os coletivos se dão para gerenciar sua vida. As comunidades instituem-se, reorganizam-se e estabelecem de maneiras livres e originais, dando-se os dispositivos necessários para gerenciar suas condições e modos de existência” (Baremblit, 1992:157)

De que lugar os Conselhos poderiam influir na micropolítica da organização dos serviços de saúde? Acreditamos, que através de dois lugares distintos, quais sejam: Acompanhando o processo de organização da atenção à saúde, que se dá de forma permanente em nível das Unidades Assistenciais, especialmente a mudança nos processos de trabalho. Outro lugar, é o próprio Controle Social, exercido através de diversos instrumentos e principalmente o Conselho de Saúde, onde é possível cimentar a unidade dos trabalhadores e usuários, para objetivos permanentes e concretos, em interseção com a sociedade no seu conjunto. Os Conselhos podem ser por excelência, os novos protagonistas da reforma sanitária.

Importa para este tema, discutir qual a caracterização do Conselho de Saúde, como ator social. De acordo com Carlos Matus:

“Ator Social é uma personalidade, uma organização ou agrupamento humano que, de forma estável ou transitória, tem capacidade de acumular força, desenvolver interesses e necessidades e atuar produzindo fatos na situação [...] os atores são forças sociais e personalidades que controlam centros de poder. ... Podemos dizer que os atores sociais controlam os centros de poder, incluídos como centros de poder os mesmos atores sociais” (Matus, 1993:227 e 570) .

Os Conselhos podem se enquadrar no conceito de Carlos Matus, sendo portanto atores sociais e políticos importantes para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde. Efetivamente, eles têm poder político, definido juridicamente e por utilização de diversos recursos que podem mobilizar, desde que não se deixem capturar por lógicas institucionais neoliberais e mantenham sua autonomia na condução das políticas e decisões que implementa, no cenário de construção do SUS. Os recursos que o Conselho possui, para exercer efetivamente o Controle Social, estão concentrados principalmente no poder político, que se exerce pela sua inserção social, capacidade de pressão sobre o Estado, capacidade de mobilização dos segmentos sociais através das suas entidades, mobilização em ocasião das eleições para os legislativos e executivos, formando opinião em relação ao posicionamento de voto em torno de candidatos que apóiam seu programa para a saúde. Já os recursos materiais e humanos são controlados pelo gestor, cabendo ao Conselho exercer sobre eles sua fiscalização e demandar recursos quando considerar que os mesmos são fundamentais para a assistência à saúde. Os recursos cognitivos, ou seja, do conhecimento técnico são controlados principalmente pelos trabalhadores, que devem disponibilizar ao conselho de saúde na forma de pareceres, relatos, reuniões e toda forma de interação política que pode se dar no exercício cotidiano do controle social do SUS, realizado pelo Conselho de Saúde.

A Experiência de Participação Popular na Saúde, em Chapecó, SC.

Governo Democrático de Chapecó Governa com Participação Popular

Ao analisarmos a participação popular em Chapecó é necessário conhecer um pouco da história política do município e região. Sob o aspecto político, no final da década de 80 e primeiros anos da década de 90, o município tem uma influência da Igreja Católica que tinha como líder Dom José Gomes, um dos defensores da Teologia da Libertação que incentiva a formação das Comunidades Eclesiais de Base e as pastorais, influenciando na organização dos movimentos populares.

Com essa influencia é que se constitui, no município e na região, Sindicatos de trabalhadores autênticos, que iniciam processos de mobilização das suas respectivas categorias nas defesas de seus interesses. Da mesma forma, são organizados partidos políticos com programas centrados em concepções democráticas e populares, com importante influência junto à camadas mais desfavorecidas da população. Esses processos levaram ao aparecimento de lideranças políticas com origem nos movimentos sociais, que começam a compor ao longo do tempo uma formação de bancadas parlamentares do campo democrático popular. Já em 1989 e 1994 o candidato à Presidência da República da Frente Democrática e Popular, tem vitória eleitoral expressiva em Chapecó e região. Na seqüência, em 1996, José Fritsch, então candidato da Frente Democrática e Popular à prefeitura, é eleito com forte apoio popular, o primeiro prefeito eleito com um programa democrático popular, da história do município e em 1999, foi reeleito para o segundo mandato, tendo como vice o Deputado Estadual Pedro Uczai.

O Conselho Municipal de Saúde de Chapecó foi criado em 1991. A partir de então, a participação da população na política de saúde em Chapecó se dava apenas por representação de entidades no mesmo até 1996. Até esta data, a composição do Conselho não obedecia a paridade entre usuários e os demais segmentos, trabalhadores e prestadores públicos e privadas. As entidades eram nominadas em leis, e não eram escolhidas entre seus pares. As reuniões ordinárias só passaram a ser realizadas conforme preconizava a lei, uma por mês, mediante pressão de entidades e determinação da Promotoria Pública.

Fortalecendo o Poder Local Através do Controle Social por Meio dos Conselhos Locais de Saúde.

A Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó é parte efetiva na construção da história de participação popular no município, se fazendo presente nas diversas lutas e conquistas encaminhadas pela comunidade. Isto tem se dado através da organização dos Conselhos Locais de Saúde, da ampla participação popular nas Conferências Municipais de Saúde, Seminários, e Plenárias Temáticas do Orçamento Participativo.

Para garantir o avanço da participação popular e do controle social do SUS em Chapecó, verificou-se a importância de organizar os Conselhos de saúde a nível local, ou seja, em cada Unidade de Saúde. Para encaminhar esta proposta, em 1998, a Secretaria Municipal de Saúde, realizou um Seminário que trazia como tema: “A importância da organização dos Conselhos Locais de Saúde. O mesmo contou com a participação de representantes da Pastoral da Saúde, do Fórum Popular de Saúde, Usuários, Movimentos Populares, Vereadores, Equipe do Orçamento Participativo da Equipe Dirigente da Secretaria Municipal de Saúde. Partindo de diferentes olhares nesse seminário, foi decidido instituir os Conselhos Locais de Saúde (CLS), e para isso, a secretaria disponibilizou um dirigente que passou a ter como principal tarefa organizar e acompanhar os conselhos em todas as Unidades Básicas de Saúde do município.

Enquanto a Secretaria organizava os Conselhos, a população marcava presença no Orçamento Participativo reivindicando melhorias como: reformas, ampliações, construção de novas Unidades de Saúde, aumento na quantidade e melhora na qualidade de atendimento que até então era deficitário.

Gradativamente foram sendo formados os Conselhos. Inicialmente as pautas das reuniões se davam em função de reivindicações relacionadas ao aumento da assistência, e da organização dos serviços, principalmente no que tange a distribuição das fichas para atendimento médico e dentário, que a época, constituía-se como um grande impedimento ao acesso dos usuários do SUS.

Em Dezembro de 1998 realizou-se a II Conferência Municipal de Saúde que teve como tema: "Construindo a Participação Popular enquanto espaço de discussão da política de Saúde e funcionamento dos serviços". A mesma, aprovou modificações na Lei que criou o Conselho Municipal de Saúde corrigindo distorções existentes até então. Propôs-se uma nova composição do Conselho, garantindo a paridade em relação ao número dos usuários, conforme preconiza a Lei Federal 8.142. Instituiu ainda, que as entidades escolhessem entre seus pares os representantes, e abriu a possibilidade de ampliar a participações de usuários e entidades, uma vez que os suplentes, de acordo com a Lei, poderiam não ser da mesma entidade de origem do conselheiro titular. diferente da lei anterior na qual titular e suplente deveriam ser da mesma entidade. A proposta da nova lei ainda instituiu também os Conselhos Locais de Saúde, inserindo-os na organização do SUS em Chapecó.

Os vereadores da oposição votaram contra a participação dos conselheiros locais de saúde no Conselho Municipal de Saúde, apesar de, em um dos artigos da lei referir a importância dos mesmos. No entanto, os conselhos locais de saúde continuam funcionando normalmente, como fóruns de participação da comunidade na discussão das questões relacionadas a saúde.

Há um intenso movimento na esfera da Secretaria Municipal de Saúde, que envolve educação continuada dos profissionais capacitação dos Conselheiros e processos permanentes de negociação com os usuários, no sentido do atendimento das suas reivindicações. Tudo isto representou um acúmulo em relação ao entendimento e a inserção dos conselheiros nas discussões da organização da assistência à saúde. Muitos dos conselhos, começam a levantar problemas e buscar soluções juntamente com a equipe dirigente da Secretaria Municipal de Saúde, por começarem a compreender melhor as dificuldades na implementação do SUS.

Em 1999, a Secretaria Municipal de Saúde realizou o I Encontro dos Conselheiros Locais de Saúde de Chapecó, com o objetivo de promover a integração e troca de experiências. Demonstrando que a população sempre que chamada e respeitada nas suas deliberações participa efetivamente de todos os fóruns, esse encontro representou um avanço importante na participação popular, bem como mais uma vez, na integração da comunidade nas discussões relacionadas à implementação do SUS no município.

Quanto mais avançava a participação popular, mais avança a qualidade e a humanização no atendimento aos usuários, como a solução dos problemas da área da saúde nem sempre são de governabilidade da Secretaria Municipal de Saúde, já que os problemas dependem também de outros setores. A participação comunitária levou o governo a promover a intersetorialidade com as demais Secretarias a fim de buscar soluções para oferecer a integralidade da assistência a saúde.

No Município de Chapecó, foram realizadas diversas Conferências de Saúde.

As Conferências Municipais de Saúde, são importantes ferramentas para garantir a efetivação do Sistema Único de Saúde quando conseguem expressar e registrar as necessidades reais da População Usuária.

De acordo com a Lei 8.142/90, as conferências devem ser realizadas a cada quatro anos. O governo democrático e popular de Chapecó as tem convocado, a cada dois anos. Por ocasião do chamamento para a XII Conferência Nacional de Saúde que ocorreu no final de 2003, foi realizada a Conferência Municipal em 2002, e outra extraordinária, como etapa preparatória à Conferência Nacional, em 2003.

No recente histórico da política de saúde de Chapecó, consta a realização das Conferências. Em 2000, a III Conferência Municipal de Saúde, trouxe como tema: “Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização da atenção à Saúde com Controle Social". A sua preparação envolveu centenas de participantes através das prés Conferências. Já em 2002, a IV Conferência Municipal de Saúde, teve como tema: "Globalização, ALCA e seus reflexos para o SUS", contou com a presença de 1.120 usuários e trabalhadores da Saúde na etapa preliminar, das pré-conferências. Apesar dos dias de frio e muita chuva, foram realizadas trinta pré-conferências, que elegeram 230 delegados à Conferência Municipal.

Ainda realizou-se a 1ª Conferência da Saúde mental em 2001, e a 1ª Conferência Regional da Assistência Farmacêutica, em 2003, também com muitas pré conferências que discutiram o tema: "Efetivando o acesso, a qualidade e a Humanização na assistência Farmacêutica, com controle social."

Em 2003, o Município de Chapecó conta com 30 CLS em todas as Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo que algumas UBS por ter uma grande área de abrangência, têm mais que um conselho, facilitando assim a participação da comunidade sob a coordenação da Diretoras das Unidades de saúde, com assessoramento da Secretaria Municipal de Saúde.

Novas Perspectivas: Radicalizar a participação popular e avançar no modelo assistencial.

Nas eleições de 2002, pela primeira vês o Brasil elege um trabalhador para ser seu presidente da Republica, Luiz Inácio Lula da Silva. Eleito através de um programa democrático popular, é natural esperarmos um significativo aumento na participação da população nas decisão das políticas públicas a serem implementadas.

Isso tem sido feito, com a convocação de Conferências Nacionais dos diversos segmentos que envolvem as políticas sociais do governo. No caso da saúde, a XII Conferência Nacional realizou-se no início de dezembro de 2003, com ampla participação popular. Na ocasião, foram discutidos todos os aspectos que envolvem a construção do SUS, e em especial, o modelo de assistência e de gestão.

A Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, tem encaminhado a mudança do modelo assistencial, enfatizando sob todos os aspectos, a inclusão social dos usuários na assistência, rompendo com as barreiras de acesso historicamente construídas. Isso pressupõe a organização de um serviço centrado no usuário e suas necessidades e o compromisso dos trabalhadores com essa diretriz maior, o que tem sido feito através de investimento na capacitação e amplas discussões com as equipes em cada Unidade de Saúde. Tudo isso só é possível, porque há efetiva vontade política deste governo, da compreensão de que a população e governo são responsáveis na construção da cidadania com participação construída ao longo desses anos através dos inúmeros fóruns organizados para o debate das políticas de saúde, como também pela reorganização do Conselho Municipal e implantação Locais de Saúde, que são a sustentação de um projeto de mudança na Saúde, com Humanização dos serviços.

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[1] BRASIL, Lei Federal 8.142, Art. 1o. parágrafo 2o.

[2] Resultado da Pesquisa Avaliação do Funcionamento dos Conselhos Estadual e Municipal de Saúde / IBAM / IMS-UERJ / NESC-CE / CPqAM / FIOCRUZ-PE / NESCO-PR / NESCON-UFMG / NESS-BA: IEC/PNE/SE - Brasília; 1995.

[3] BRASIL, Lei Federal 8.142Art. 1º., $ 4º.

4] Baremblitt, Gregorio F.; Compêndio de Análise Institucional e Outras Correntes: teoria e prática - Rio de Janeiro, Rosa dos Tempos - 1992.

5] BRASIL, Lei Federal 8.142, Art. 1º., $ 2º.

[6] Ver: Leitão, L., “Mouvements Urbains et Commissions de Moradores au Portugal (1974 - 1976) in Les Temps Modernes N.º 388, Paris, novembre 1978, págs. 652-686.

[7] Carvalho, A. I.; Conselhos de Saúde no Brasil; IBAM/FASE, Rio de Janeiro, 1995 págs. 9 a 13.

[8] Bobbio, Norberto; Dicionário de Política Vol. 1, Editora UNB, 7a. edição, 1995, pág. 283.

[9] Ver: Anderson, Perry; As Antinomias de Gramsci; São Paulo, Editora Joruês, 1986, págs. 20 a 24.

[10] Ver: Dicionário do Pensamento Marxista; Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor, 1983; págs. 177 e 178

[11] Merhy, E. E.; “Em Busca da Qualidade dos Serviços de Saúde: os serviços de porta aberta par a saúde e o modelo técno-assistencial em defesa da vida (ou como aproveitar os ruídos do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das ações de saúde” in Inventando a Mudança na Saúde; Cecílio, Luiz Carlos de Oliveira (org.); São Paulo, Hucitec, 1994.

Eleições no CNS: onde estão as propostas políticas para o SUS e o Controle Social?

O Conselho Nacional de Saúde fará novas eleições para presidente no dia 23 de fevereiro. Anuncia-se uma candidatura de consenso, de uma usuária para assumir o cargo. Sinal dos tempos?

Certamente que uma usuária ocupando o cargo máximo de representação “comunitária” (é este o termo na Constituição Federal) na saúde gera um efeito simbólico importante e positivo. Afinal, no início dos anos 1990 “controle social” era nome feio para a maioria dos gestores do SUS, e motivou a realização do primeiro programa de formação de conselheiros de saúde, pela da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais, em 1995, o qual tenho o maior orgulho de ter coordenado. A partir daí vieram muitos e conquistou-se um lugar privilegiado no contexto político do SUS.

Para quem acompanhou à distância o desfecho do debate que o CNS vem desenvolvendo deste o final do ano passado, sobre a sua presidência, há certo incômodo que paira em torno das seguintes questões: _ em cima de qual proposta política e programática se dão as eleições no CNS? Para total frustração, não vi nada a respeito. Mas as questões continuaram a perturbar meu sono, e o sono de muitos lutadores sociais do SUS: _ qual a idéia que o CNS têm sobre “modelo de produção da saúde, em especial do cuidado”? Afinal, o grande embate com o “mercado” está aí, pois a busca por maior financiamento sem este debate vai trazer dinheiro para o já lucrativo complexo-médico-industrial. Qual a proposta para prover os 74% dos municípios brasileiros com até 20.000 habitantes, de médicos? Problema grave que deixa desassistidos um contingente enorme de usuários, que enfrentam a dor, o sofrimento e a morte em condições muito precárias. Que propostas de ação tem o CNS para evitar a atual tendência à burocratização do controle social? Afinal, ele veio se deslocando de uma idéia geral de “democracia direta” (a idéia original) para adotar um formato mais próximo da “democracia representativa”. Enfim, no final dos 1990 avaliávamos que os Conselhos de Saúde no Brasil apresentavam um formato híbrido com elementos da democracia direta e representativa, e isto estaria em disputa nos anos seguintes (texto disponível no saúdecomdilma.com.br). Perdemos esta batalha? Ou isso não é parte das preocupações dos que dirigem o CNS? Enfim... pra além do nome, ou de qual corporação que assume o posto de presidente do CNS, acho central que estas questões sejam pautadas, e não vejo movimentos do CNS na direção deste debate.

A legitimidade do Conselho Nacional de Saúde será proporcional ao grau de ousadia que adotar na formulação das políticas de saúde, e na ação junto à sociedade, que a coloque em movimentos amplos e de alta intensidade como é a idéia de “multidão”. A multidão em movimento, em torno de algo que lhe é comum, tem uma força imensurável. Mas para que ela se realize é necessário reconhecer este poder de mobilização para além das estruturas organizadas, incorporando amplos segmentos sociais não organizados também. Isto é possível operando a idéia de formação de redes entre todos os que têm como comum a luta pelo SUS universalizado, público, sob controle social.

Desejo à presidente que será eleita em fevereiro o máximo de sucesso. Recomendo ousadia para o enfrentamento dos desafios colocados para a construção do SUS e do Controle Social e conte sempre comigo como um aliado nesta jornada.

Eleições do Conselho Nacional de Saúde: a posição do CEBES

VERSÃO FACTUAL E ANÁLISE CIRCUNSTANCIAL SOBRE A 216ª REUNIÃO PLENÁRIA DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE

Na ocasião, foi estabelecido impasse e posto em suspensão o processo eleitoral de renovação da mesa diretora.


Alcides S. de Miranda

Preâmbulo de contextualização

Como dever de ofício, na condição de representante do CEBES como Conselheiro Titular no Conselho Nacional de Saúde (CNS), reporto agora minha versão factual e análise circunstancial sobre os eventos ocorridos por ocasião das últimas reuniões Plenárias (216ª, ordinária de 08 a 09/12 e extraordinária em 10/12), que tinham como item de pauta a instalação de Comissão e realização de processo eleitoral para a renovação da respectiva Mesa Diretora desta instância colegiada.

Como contextualização precedente, convém esclarecer que o mesmo trâmite e processo eleitoral já ocorreram anteriormente no CNS. Desde 2006, ficou estabelecido e formalizado em Decreto Presidencial e, posteriormente, em Regimento Interno do CNS, que o mandado das representações é de 3 anos e da Mesa Diretora de 1 ano (podendo haver uma recondução).

A lei que regulamenta esta instância colegiada é a 8.142 (de 28/12/1990), complementar ao texto constitucional, que estabelece em seu artigo 5°: “É o Ministério da Saúde, mediante portaria do Ministro de Estado, autorizado a estabelecer condições para aplicação desta lei”. Ou seja, todos os detalhamentos e especificações acerca da aplicação da referida lei e, portanto, do funcionamento das instâncias colegiadas criadas a partir da mesma.

Em Informativo Interativo Eletrônico do CNS aos Conselhos de Saúde (n° 18, Junho de 2006), o referido Decreto Presidencial (que dispõe sobre a organização, as atribuições e o processo eleitoral do CNS) está noticiado nos seguintes termos:

“Respeitando as decisões das últimas conferências nacionais de saúde, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou que a presidência do Pleno será exercida por um conselheiro eleito dentre os titulares. Isso significa que o presidente do CNS poderá ser representante de qualquer um dos segmentos que compõem o Conselho Nacional. Assim como a eleição das entidades e movimentos, o processo de escolha do presidente também está estabelecido no decreto 5.839, de 11 de julho de 2006.

A eleição do presidente do CNS será realizada em votação secreta, na mesma reunião de posse dos novos conselheiros nacionais¹. Somente poderão votar os membros titulares.

O presidente eleito cumprirá mandato de um ano¹. Após esse período, serão convocadas eleições internas para a renovação da presidência do Pleno. Já o mandato dos conselheiros nacionais de saúde ficou definido em três anos. Isso significa que os conselheiros que assumirem este ano permanecem como membros do Conselho Nacional de Saúde até 2009. Após esse período, será permitida apenas uma recondução sucessiva tanto para os representantes titulares quanto para os suplentes.

É exatamente sobre tal Decreto Presidencial, ou sobre o impasse gerado a partir de seu questionamento e possíveis interpretações (por ocasião da última reunião Plenária do CNS), que se desenrola o enredo sobre o qual descrevo minhas considerações.

É importante denotar que, embora se trate de análise acerca de eventual aplicabilidade de termos legais, o teor da legislação pertinente (Lei 8.142) não está posto em questão. Antes, trata-se da interpretação sobre a (in)compatibilidade entre alguns termos de um Regimento Interno (do CNS) e do Decreto Presidencial, de cunho mais administrativo2, que o regulamenta e que trata primordialmente sobre a sua integração à estrutura administrativa do Ministério da Saúde. Em termos normativos, este mesmo Decreto Presidencial estabelece em seu artigo 11° que: “A organização e o funcionamento do CNS serão disciplinados em regimento interno, aprovado pelo plenário e homologado pelo Ministro de Estado da Saúde”.

Entretanto, a tese substancial defendida neste texto é a de que a questão em foco não pode e nem deve ser reduzida às suas versões ou interpretações jurídico-normativas; mas deve ser compreendida, analisada e encaminhada a partir de perspectiva política, considerando pretensões e preceitos mais apropriados às instâncias da esfera pública, de Controle Social, que operam sob a égide republicana e a tensão por mais democracia participativa.

Versão factual

No início da última reunião Plenária do CNS (08/12/2010), durante o primeiro ponto de pauta, um Conselheiro representante do Governo Federal (Ministério da Educação) levantou um questionamento acerca da pertinência de instalação daquele processo eleitoral para a Mesa Diretora do CNS. Ele alegou que, embora o Regimento Interno do CNS estabeleça eleições anuais para a Mesa Diretora (algumas já ocorridas com tal periodicidade), o Decreto Presidencial de o instituiu define que a Mesa Diretora deve ser empossada na mesma Plenária de eleição dos Conselheiros, ou seja, a cada três anos. Instalado o impasse, houve a interrogação e questionamento, da parte da representação de Usuários, sobre o porquê desta interpretação e manifestação não ter sido externada anteriormente (por exemplo, na eleição anterior, que estipulou o prazo de 1 ano de mandato para a atual Mesa Diretora).

Neste momento houve muita tensão e manifestações contidas da parte de vários Conselheiros, que, ora manifestaram a necessidade de preponderância de manejo político da situação, ora reiteraram a necessidade observância de cautela perante o impasse acerca da interpretação e manejo do caso.

A posição inicial manifestada pela representação de governo foi a de que, enquanto não fosse dirimida a dúvida acerca da validade de uma eleição anual, o mandato da atual Mesa Diretora deveria ser mantido, com recomendação de consulta ao órgão do Ministério da Saúde responsável pela consultoria jurídica (vinculada à AGU). Optou-se inicialmente por convidar um especialista do MS (consultoria jurídica) para emitir uma opinião informal e inicial sobre o assunto. No início da tarde de 08/12, compareceu um advogado desta consultoria, que manifestou informalmente uma interpretação de que havia incompatibilidade entre o Regimento Interno do CNS e referido Decreto Presidencial.

Após o posicionamento da consultoria jurídica do MS, eu expus na Plenária o apelo por uma atitude, que defini como de dignidade política, no sentido em que todos os membros da atual Mesa Diretora renunciassem ao seu mandado. Do meu ponto de vista, tal renúncia resolveria imediatamente o impasse jurisconsulto e abriria a possibilidade tanto de efetivação do processo eleitoral, como para o posterior ajuste entre os termos do Regimento Interno e Decreto Presidencial correlatos ao CNS. Na representação dos Usuários tal proposição foi considerada como viável e necessária, entretanto, nas outras representações foi majoritariamente considerada como ingênua, impraticável e atinente ao foro íntimo e individual de cada membro da atual Mesa Diretora. O segmento de Usuários, em reunião específica, chegou a definir a renúncia voluntária de seus representantes na Mesa Diretora, como modo de superar o impasse criado. Entretanto, as outras representações não concordaram com tal indicativo.

Nos dias 08 e 09/12 ocorreram várias reuniões colaterais, de e entre os segmentos de representação no CNS, visando construir uma saída consensual para lidar com o referido impasse. Ao final do dia 09/12 os indícios apontavam para um acordo entre as representações, a partir de uma proposta de adiamento do processo eleitoral para Março de 2011, instituição de uma Comissão Eleitoral (paritária e coordenada por um representante do segmento de Usuários) com a tarefa de dirimir a dúvida regimental e efetuar eventuais ajustes, considerados pertinentes e necessários. Entretanto, a representação de governo reiterou que não aceitaria qualquer encaminhamento em que estivesse estabelecido previamente algum prazo para o mandato da atual Mesa Diretora ou para o processo eleitoral.

No dia 10/12, após novas reuniões de e entre segmentos de representação, a Plenária Extraordinária foi iniciada sem acordo preestabelecido entre as partes. Após exaustivas e tensas discussões na Plenária, considerada a posição a posição rígida do governo (não admissão de prazo para o mandato atual da Mesa Diretora e para eleição), prevaleceu um indicativo, amparado por acordo político e votação consensual:

1- Avaliação do desempenho da atual Mesa Diretora (conforme previsto no Regimento Interno do CNS), definida para a Plenária de Janeiro;
2- Instalação de Comissão Paritária entre as representações de segmentos, para análise e encaminhamento de consultorias formais acerca do impasse, como também, de tratativas posteriores, visando viabilizar o processo eleitoral;
3- “Prorrogação” do mandato da atual Mesa Diretora, pelo menos, até Março de 2011, prazo previsto para o trabalho da Comissão (item 2)

Análise circunstancial

De acordo com minha impressão, cálculo político e previsão (preliminares ao momento da referida reunião), considerado todo o período de funcionamento do CNS, esta era a primeira vez em que a representação de Usuários tinha melhores e reais condições de ocupar a Presidência do CNS, a partir de uma disputa eleitoral na Mesa Diretora. Desta vez, embora com uma disputa interna prévia, o segmento apresentou candidatura única e um maior grau de coesão (não de unanimidade), contando inclusive com o apoio velado ou explícito de representações de outros segmentos. Tal apontamento inicial não sustenta nenhuma insinuação adjetiva plausível; serve tão somente para denotação de variável significativa no contexto em questão.

Mesmo admitida uma eventual pertinência da dúvida regimental, introjetada e transmutada em impasse, é de se estranhar a sua expressão extemporânea e a postura normativa rígida adotada pela representação de governo. É certo que, principalmente, tal representação deva se acautelar acerca de encaminhamentos futuros que possam ser considerados como inadequados ou irregulares do ponto de vista jurídico-normativo; entretanto, em outras ocasiões durante a mesma reunião Plenária, quando se tentou encaminhar tratativas de convergência e encaminhamentos políticos consensuais para se lidar com o referido impasse (p. ex. a proposição de prorrogação curta do mandato da atual Mesa Diretora), a mesma representação alegou que o Regimento Interno do CNS não o permitia. Em outros termos, para efeito de encaminhamento do processo eleitoral previsto o Regime Interno era contestado, para efeito de outros encaminhamentos correlatos, era usado como anteparo para interditar as alternativas apresentadas. Em suma, a representação governamental gerou o impasse jurisconsulto e se aferrou ao mesmo para fazer prevalecer a interdição tanto do processo eleitoral como das tratativas políticas para a sua superação.

Existe um discurso normativo, que intenta fundamentar a pretensão regulatória sobre as ações em curso. Quando validado, tal discurso põe em suspensão todas as expectativas, até que suas afirmações problematizadas sejam confirmadas, legitimadas ou refutadas.

Mas existe também um discurso prático, que busca comprovar tais proferimentos regulativos, em razão de sua aplicabilidade no mundo real, nas relações cotidianas. Tal discurso prático conduz a uma validação consensual, a um compartilhamento da norma problematizada, produzindo então uma norma consensuada e legitimada (o que é mais da natureza de uma instância de democracia participativa).

Quando o discurso normativo tem como função obstruir, interditar a abertura dos discursos práticos, em verdade impede a tematização sobre os fundamentos do poder e margens de autonomia política. Algumas normas institucionais, por exemplo, podem ser objeto de pseudo-legitimação quando cumprem a dupla função de impedir que elas próprias e seus propósitos, sejam tematizados discursivamente. Neste caso, o intento é substituir a discussão política por discursos normativos e comportamentos regrados. Daí, se os fundamentos sobre o poder não podem ser tematizados, não é porque repousam sobre a normatividade legítima, mas porque a lógica das regras passa a ser preponderante.

Por sua vez e em princípio, o segmento dos profissionais de Saúde, capitaneado pelo FENTAS (Fórum das Entidades Nacionais dos Trabalhadores da Área da Saúde, que tem ocupado nos últimos anos a Presidência do CNS), deliberou majoritariamente por um encaminhamento convergente com aquele da representação de Usuários, visando o adiamento e realização da eleição em Março/2011, a instituição de uma comissão paritária para lidar com o impasse etc. Em seguida, convergiu (também de forma majoritária) para a posição imposta pela representação de governo, ou seja, deixar indefinida a possibilidade de prazo ou condições para a realização do processo eleitoral.

Como representante do CEBES, em razão de seu vínculo segmentar no âmbito do CNS, participo do FENTAS. Por ocasião desta última reunião, também pude participar de todas as discussões acerca das tratativas sobre o referido impasse. Neste transcurso reiterei a proposição de uma iniciativa de renúncia voluntária da Mesa Diretora, como forma de superação do impasse jurisconsulto, garantia do processo eleitoral e encaminhamentos de futuros ajustes regimentais. Fui voto vencido (modo de dizer, porque nem chegou a haver votação sobre tal proposta).

Pareceu-me óbvio que a (dis)posição da maioria dos representantes que compõem o FENTAS é de manter ou renovar o cargo do atual Presidente do CNS³. Também claro está, que tal (dis)posição ampara-se em análise política e conjuntural acerca do que seria mais apropriado e conveniente para a defesa do legado e capital político acumulado nos últimos anos, além do protagonismo na definição da agenda e na condução política do CNS. Se tal (dis)posição de manutenção ou recondução do atual Presidente é legítima e louvável, na perspectiva da disputa democrática aberta, o seu amparo em filigranas regimentais ou impasses oportunos pode e deve ser questionado.

Alguns dos representantes vinculados ao FENTAS buscaram e continuam buscando uma superação da atual indefinição e de incompreensões mútuas entre os segmentos e representações no âmbito do CNS, tendo em vista a necessária e oportuna eleição e renovação da Mesa Diretora. Compreendem que, muito mais do que a disputa em questão, importa encontrar alternativas que evitem futuras desagregações, eventuais máculas e exemplos desaconselháveis ao conjunto de instâncias que conformam o chamado Controle Social. É de se esperar que esses representantes intentem externar, de forma transparente, ponderações e esforços em busca de mediações políticas necessárias para a salvaguarda das prerrogativas plurais e vocação pública do CNS.

Retornando à questão premente, uma coisa é certa: até a véspera desta última reunião Plenária, fato corroborado inclusive em publicações do próprio CNS, todos pareciam concordar que o mandato da atual Mesa Diretora deveria terminar agora em Dezembro. Apesar do tal impasse jurisconsulto, a conotação mais aparente sob a perspectiva política é a de quebra das regras acordadas durante o jogo, às vésperas de uma decisão.

A cronificação do impasse jurisconsulto e o impreciso adiamento da eleição da Mesa Diretora do CNS, independente da interpretação acerca dos eventuais e melhores modos de encaminhamento, transferiu o processo não somente para o ano vindouro, mas também para outra conjuntura, na qual, provavelmente haverá outra correlação de forças em disputa.

De todo o modo e mesmo assim, deve-se garantir aquilo que é da natureza e da tensão por democracia participativa na esfera pública (mesmo quando engendrada sob os moldes e entraves institucionais da democracia representativa): a preponderância da mediação política, o exercício da alteridade, o respeito às pretensões de alternância e pluralidade. Nestes termos, as eleições devem ocorrer o mais rápido possível, como imperativo ético-político e como lição de observância e respeito aos preceitos democráticos que geram e mantém as relações de confiança no âmbito do CNS.

Nesta circunstancia relatada, muitos Conselheiros queixaram-se, inclusive em público, das dificuldades encontradas para a negociação e construção de acordos entre os segmentos do CNS. Atribuíram ao momento, ênfase na reiteração de miudezas e motivações particulares, disfarçadas sob discursos normativos ou democráticos. Creio não poder antecipar e nem emitir juízo de valor sobre os graus de justeza ou pertinência em tal queixa, prefiro lembrar que não se trata de miudeza a lide com os (des)caminhos da democracia participativa em espaços da esfera pública. Trata-se de questão de princípio e de grande responsabilidade civil, que não pode ser tergiversada, mesmo em razão de conveniências conjunturais, inconfessáveis interdições ou exacerbada rigidez normativa.

Espero sinceramente, que prevaleça o compromisso ético, político, pedagógico e solidário pela garantia de confiança e compromissos mútuos, constituídos entre representações e representantes empenhados na construção das políticas públicas de Saúde. Reitero ainda, o apelo pela iniciativa e atitude política mais digna de renúncia voluntária dos membros da atual Mesa Diretora, o que, se realizado oportunamente, superaria o atual impasse e abriria a possibilidade de nova eleição e recomposição no âmbito do CNS.



Alcides S. de Miranda é Conselheiro Titular no CNS, na representação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES)


¹ Grifos meus. ² Embora referenciado em artigos de Decreto-Lei (n° 200) e de lei (n° 8.028).

³ Em semana anterior ao da referida reunião, representantes do FENTAS chegaram a propor um acordo para alguns representantes do segmento de Usuários, descartado pelos mesmos, de reconduzir a atual Mesa Diretora e, na eleição seguinte, apoiar uma candidatura de Usuário para a Presidência do CNS.

Reunião do Conselho Municipal de Saúde de Joinville.

EDITAL DE CONVOCAÇÃO

192ª ASSEMBLEIA GERAL ORDINÁRIA DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE

Data : 31.05.2010
Início : 18:30 horas
Término : 20:30 horas

Local : Plenarinho da Câmara de Vereadores de Joinville – Rua Hermann August Lepper,
1.100, Saguaçu – Joinville - SC

1-EXPEDIENTES:

1.1 Apresentação e aprovação da Pauta da Reunião;
1.2 Entrega das Atas das Assembleias do dia 08.12.08 e 17.05.10;
1.3 Aprovação da ata da Assembleia do dia 08.03.10;
2-ORDEM DO DIA:
2.1 Apresentação do Parecer nº 019/2010 da Comissão de Assuntos Internos-CAI,
referente o Relatório de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde do ano de 2009 - 5';
2.2 Apresentação do Parecer nº 017/2010 da Comissão de Assuntos Internos-CAI,
referente o Plano de Ações e Metas 2010 do Programa DST/HIV/Aids - 5';
2.3 Apresentação do Parecer nº 018/2010 da Comissão de Assuntos Internos-CAI,
referente o credenciamento de prestadores de serviços de saúde interessados em firmar
parceria com o Sistema Único de Saúde, em caráter complementar, habilitados e
enquadrados como Unidade de Atenção Especializada em Oftalmologia de acordo com o
que estabelece a Portaria SAS nº 288/08- 5';
2.3 Apresentação da Prestação de Contas da Secretaria Municipal de Saúde referente o
Primeiro trimestre de 2010 – 90';

3-ASSUNTOS DIVERSOS

4- INFORMES GERAIS

Secretaria Executiva do Conselho Municipal de Saúde de Joinville
Rua Itajaí, 51 – 3º andar – Centro Contato: (47) 3431-4596 / 3431-4568

Os particos políticos não podem ter representação formal como partido político no Conselho de Saúde

Gilson Carvalho[1]

Os partidos políticos podem pleitear vaga nos Conselhos de Saúde? Minha pronta resposta sempre será que OS PARTIDOS POLÍTICOS NÃO PODEM TER REPRESENTAÇÃO NOS CONSELHOS DE SAÚDE COMO UM SEGMENTO DE PARTIDOS POLÍTICOS.
Cuidado para que não me demonizem. Não se trata de vedação a pessoas que – representando qualquer outro segmento ou entidade – tenham e professem uma fé política com filiação partidária. NADA CONTRA A MILITÂNCIA POLÍTICA PARTIDÁRIA DE TODO E QUALQUER CIDADÃO. ELA É SALUTAR E DEVE SER ESTIMULADA! A polêmica discussão é se devam ter nos Conselhos de Saúde vagas específicas para representantes dos partidos políticos: representação dos partidos da situação? Dos partidos da oposição? Dos de direita ou de esquerda? Repito: NADA CONTRA A PRESENÇA DE PESSOAS COM CONFISSÕES POLÍTICAS PARTIDÁRIAS. A MEU VER, MAS, TUDO CONTRA REPRESENTAÇÕES FORMAIS DE PARTIDOS POLÍTICOS.
Lembro que a vedação à presença de PARLAMENTARES E DE SEUS ASSESSORES, parece ter uma motivação semelhante, mas tem outra razão de ser. Outro motivo inquestionável que é a independência dos poderes. Em órgão do executivo é constitucionalmente vedada a presença de alguém do legislativo.
Aí vem o mais difícil: qual o argumento de vedação à presença dos partidos políticos no governo? Realmente não encontrei na legislação nenhum argumento explícito que vede a presença nos Conselhos de representantes dos partidos políticos na cota dos usuários pois na dos outros segmentos (governo, prestadores, profissionais) não se enquadraria.
Meu argumento mais forte tem como base a lei 8142. Esta lei cria oficialmente os Conselhos de Saúde e tratam de sua composição. Coloca em clareza meridiana a contraposição entre usuários de um lado e governo, prestadores e profissionais de outro. É isto que ela quis que se fizesse exigindo, inclusive, a paridade entre um e outro lado. Caso contrário não haveria oposição de partes. Haveria uma discriminação odiosa, uma assimetria indesejável, se os usuários (que não fossem governo, prestadores ou profissionais) não pudessem fazer parte daquele grupo e os daquele grupo pudessem passear no lado dos usuários! Seria a dominância dos mais fortes.
No fundo, a oposição das partes no Conselho se faz entre os PROVEDORES DE AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE (GOVERNO, PRESTADORES E PROFISSIONAIS) e de outro lado os CIDADÃOS EM SUA CONDIÇÃO DE USUÁRIOS. Quando se faz uma categorização qualquer, as categorias têm que ser mutuamente excludentes: você não pode colocar as partes indiferentemente de um lado e outro. Além deste problema de ordem legal e jurídica teríamos um problema de ética e de moral ao permitir que os segmentos governo, prestadores e profissionais pudessem ocupar o lugar de usuários. No Conselho é exatamente a representação destes segmentos (governo, prestadores e profissionais) que está em posição contraposta a de um usuário. Sua competência e responsabilidade é a de provedor (ainda que transitório) das ações e serviços de saúde. Por mais que se queira que os usuários sejam ativos, participantes, protagonistas nas ações de saúde, existem papéis extremamente distintos entre os dois grandes grupos.
No Estado de São Paulo existe, desde 1995 , na Lei 791, do ex-deputado Roberto Gouveia, o médico sanitarista grande formulador das leis paulistas de saúde, a vedação formal de que representem usuários os que tenham: vínculo, dependência econômica e comunhão de interesses com o governo, prestadores e profissionais. Aí tem a confirmação explícita e legal que não se podem confundir os dois lados. Vejamos na íntegra: “Lei 791-1995-SP Art.68 - Para garantir a legitimidade de representação paritária dos usuários, é vedada a escolha de representantes dos usuários que tenha vínculo, dependência econômica ou comunhão de interesse com quaisquer dos representantes dos demais segmentos integrantes do conselho.”
Mas, o que teria esta compreensão (preceito explícito legal em São Paulo) com a vedação à presença formal dos partidos políticos (não de cidadãos partidários, filiados a partidos políticos) no Conselho? Simples, o partido político do Prefeito, Governador ou Presidente não pode representar usuários pois, tem evidente vínculo e comunhão de interesse com o Governo. Se não pode um lado, seria insano que o lado oposto pudesse estar presente. Representação impossível dos partidos aliados e representação, dos demais partidos, possível e legítima?
Outro argumento é de que o lócus de atuação dos partidos políticos é na política geral, em cargos eletivos no Executivo e no Legislativo. Nos conselhos, de saúde e outros, a representação é de outros segmentos bem definidos e das entidades que os representem. Os partidos políticos defendem as partes que representam enquanto nos conselhos deva existir a política de representação do todo, sempre sob um critério que não seja o da política partidário. O lócus da representação dos partidos políticos é a chefia do executivo e seus comissionados e o do legislativo na Câmara ou na Assembléia.
Acho que o maior argumento seria o de que na conta dos usuários não devem estar categorias profissionais nem nenhuma outro tipo de representação específica, como os Partidos Políticos que tem por finalidade fazer política partidária. Os conselhos devem representar o mais livremente possível a sociedade, a comunidade, o bairro, o distrito. Partido Político tem fins específicos que não tem nada a ver com usuário da saúde; seu papel é fazer política partidária e o conselho não é lugar para isso.
A idéia e proposta dos Conselhos e suas representações de usuários é exatamente buscar entre estes os segmentos que mais representem interesses ligados especificamente a cada uma das áreas. No caso da saúde, no art. 194 tem a exigência de que pelo menos façam parte do Conselho os representantes dos empregados, dos empregadores e dos aposentados.
Por sua vez os partidos políticos são o lócus de geração de parlamentares e seus assessores que exercem funções que derivam de sua filiação partidária ou de sua vinculação política ao mandato eletivo cujos espaços privilegiados de atuação são o parlamento e a sociedade, sendo estes os instrumentos de sua fiscalização do executivo e não os colegiados de democratização da gestão no SUS, como os conselhos de saúde.
Cria-se aqui um outro argumento correlato: os partidos políticos ou exercem o poder ou o controlam no parlamento: como poderiam eles próprios estarem dentro de um Conselho, representando usuários que são os controladores da ação do legislativo e do executivo? Executivo e parlamento é local exclusivo dos partidos. Ninguém pode invadir seu espaço nem usurpar-lhe este poder. Os conselheiros de saúde, indicados pelos partidos políticos já estão dentro da representação do GOVERNO, nos conselhos. Aqueles partidos que são de oposição ao executivo terão seu espaço claramente definidos dentro do legislativo. Não caberia a eles outro espaço que é o dos profissionais, dos prestadores, dos usuários do Sistema Único de Saúde, além do Governo. Somos todos usuários, sim, mas aqui, além da presença obrigatória dos empregados, empregadores e aposentados pode-se e deve-se buscar outros segmentos que representem os interesses dos usuários no campo da saúde. Nem sempre todos os partidos políticos têm flexibilidade e independência necessária na análise das necessidades de saúde, seus condicionantes e determinantes e consequentemente nas proposições de soluções. Nem tudo de que parece transbordar democracia, sempre a pratica. Têm se mostrado altamente deletérias, dentro dos conselhos de saúde, as partidarizações: política, profissional, de pacientes e portadores de deficiência, de prestadores e até dos governos.
Vale lembrar que a mesma situação se aplica aos demais conselhos do Executivo. A presença ou mesmo pleito de presença, dos partidos políticos, não existe nos demais conselhos: educação, assistência social, mulher, segurança, idoso, criança e adolescente etc. etc. Por analogia, também fica indefensável no de saúde.
Não posso esquecer-me da história. A luta pelo direito à saúde foi feita por inúmeros cidadãos, filiados a partidos políticos. Muitos dos defensores da saúde pública, integral e universal, fizeram parte daqueles cidadãos brasileiros perseguidos pela ditadura militar por confissão partidária. A defesa ferrenha da saúde foi assumida por partidos políticos e seus filiados até se conseguir colocá-la no texto da CF de 1988 e depois em sua regulamentação pelas Leis 8080 e 8142.
Estou colocando este texto à avaliação aberta em busca de outras contribuições em defesa da tese de que, nos Conselhos de Saúde, não haja representação formal, oficial, como segmento, dos partidos políticos. Enfatizo: nada, absolutamente nada, contra a presença de cidadãos filiados e militantes de partidos políticos como é uma prática desejável de cidadania!

OBSERVAÇÃO: AGRADEÇO DE PÚBLICO A OPINIÃO DE GRANDES AMIGOS MEUS QUE CONTRIBUÍRAM COM IDÉIAS PARA QUE ESTE TEXTO NÃO SIGNIFICASSE APENAS OPINIÕES MINHAS PESSOAIS. COLOQUEI NA RODA E, OS OUVIDOS, CONCORDARAM E REFORÇARAM A ARGUMENTAÇÃO DESTA IMPOSSIBILIDADE DE PARTIDOS POLÍTICOS FAZEREM PARTE FORMAL DE UM SEGMENTO DO CONSELHO.

Auditoria nas contas do SUS.

CONVERSA AFIADA - PAULO HENRIQUE AMORIM

SAIU NA CARTA CAPITAL - 26/02/2010

SP, MG, RS e DF usam repasse do SUS para equilibrar orçamento - REMÉDIO POR JUROS Leandro Fortes

Auditoria aponta que governos de SP, DF, MG e RS usaram recursos do SUS para fazer ajuste fiscal

Sem alarde e com um grupo reduzido de técnicos, coube a um pequeno e organizado órgão de terceiro escalão do Ministério da Saúde, o Departamento Nacional de Auditorias do Sistema Único de Saúde (Denasus), descobrir um recorrente crime cometido contra a saúde pública no Brasil. Em três dos mais desenvolvidos e ricos estados do País, São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, todos governados pelo PSDB, e no Distrito Federal, durante a gestão do DEM, os recursos do SUS têm sido aplicados, ao longo dos últimos quatro anos, no mercado financeiro.
A manobra serviu aparentemente para incrementar programas estaduais- de choques de gestão, como manda a cartilha liberal, e políticas de déficit zero, em detrimento do atendimento a uma população estimada em 74,8 milhões de habitantes. O Denasus listou ainda uma série de exemplos de desrespeito à Constituição Federal, a normas do Ministério da Saúde e de utilização ilegal de verbas do SUS em outras áreas de governo. Ao todo, o prejuízo gerado aos sistemas de saúde desses estados passa de 6,5 bilhões de reais, sem falar nas consequências para seus usuários, justamente os brasileiros mais pobres.
As auditorias, realizadas nos 26 estados e no DF, foram iniciadas no fim de março de 2009 e entregues ao ministro da Saúde, José Gomes Temporão, em 10 de janeiro deste ano. Ao todo, cinco equipes do Denasus percorreram o País para cruzar dados contábeis e fiscais com indicadores de saúde. A intenção era saber quanto cada estado recebeu do SUS e, principalmente, o que fez com os recursos federais. Na maioria das unidades visitadas, foi constatado o não cumprimento da Emenda Constitucional nº 29, de 2000, que obriga a aplicação em saúde de 12% da receita líquida de todos os impostos estaduais. Essa legislação ainda precisa ser regulamentada.
Ao analisar as contas, os técnicos ficaram surpresos com o volume de recursos federais do SUS aplicados no mercado financeiro, de forma cumulativa, ou seja, em longos períodos. Legalmente, o gestor dos recursos é, inclusive, estimulado a fazer esse tipo de aplicação, desde que antes dos prazos de utilização da verba, coisa de, no máximo, 90 dias. Em Alagoas, governado pelo também tucano Teotônio Vilela Filho, o Denasus constatou operações semelhantes, mas sem nenhum prejuízo aos usuários do SUS. Nos casos mais graves, foram detectadas, porém, transferências antigas de recursos manipulados, irregularmente, em contas únicas ligadas a secretarias da Fazenda. Pela legislação em vigor, cada área do SUS deve ter uma conta específica, fiscalizada pelos Conselhos Estaduais de Saúde, sob gestão da Secretaria da Saúde do estado.
O primeiro caso a ser descoberto foi o do Distrito Federal, em março de 2009, graças a uma análise preliminar nas contas do setor de farmácia básica, foco original das auditorias. No DF, havia acúmulo de recursos repassados pelo Ministério da Saúde desde 2006, ainda nas gestões dos governadores Joaquim Roriz, então do PMDB, e Maria de Lourdes Abadia, do PSDB. No governo do DEM, em vez de investir o dinheiro do SUS no sistema de atendimento, o ex-secretário da Saúde local Augusto Carvalho aplicou tudo em Certificados de Depósitos Bancários (CDBs). Em março do ano passado, essa aplicação somava 238,4 milhões de reais. Parte desse dinheiro, segundo investiga o Ministério Público Federal, pode ter sido usada no megaesquema de corrupção que resultou no afastamento e na prisão do governador José Roberto Arruda.
Essa constatação deixou em alerta o Ministério da Saúde. As demais equipes do Denasus, até então orientadas a analisar somente as contas dos anos 2006 e 2007, passaram a vasculhar os repasses federais do SUS feitos até 2009. Nem sempre com sucesso. De acordo com os relatórios, em alguns estados como São Paulo e Minas os dados de aplicação de recursos do SUS entre 2008 e 2009 não foram disponibilizados aos auditores, embora se tenha constatado o uso do expediente nos dois primeiros anos auditados (2006-2007). Na auditoria feita nas contas mineiras, o Denasus detectou, em valores de dezembro de 2007, mais de 130 milhões de reais do SUS em aplicações financeiras.
O Rio Grande do Sul foi o último estado a ser auditado, após um adiamento de dois meses solicitado pelo secretário da Saúde da governadora tucana Yeda Crusius, Osmar Terra, do PMDB, mesmo partido do ministro Temporão. Terra alegou dificuldades para enviar os dados porque o estado enfrentava a epidemia de gripe suína. Em agosto, quando a equipe do Denasus finalmente desembarcou em Porto Alegre, o secretário negou-se, de acordo com os auditores, a fornecer as informações. Não permitiu sequer o protocolo na Secretaria da Saúde do ofício de apresentação da equipe. A direção do órgão precisou recorrer ao Ministério Público Federal para descobrir que o governo estadual havia retido 164,7 milhões de recursos do SUS em aplicações financeiras até junho de 2009.
O dinheiro, represado nas contas do governo estadual, serviu para incrementar o programa de déficit zero da governadora, praticamente único argumento usado por ela para se contrapor à série de escândalos de corrupção que tem enfrentado nos últimos dois anos. No início de fevereiro, o Conselho Estadual de Saúde gaúcho decidiu acionar o Ministério Público Federal, o Tribunal de Contas do Estado e a Assembleia Legislativa para apurar o destino tomado pelo dinheiro do SUS desde 2006.
Ainda segundo o relatório, em 2007 o governo do Rio Grande do Sul, estado afetado atualmente por um surto de dengue, destinou apenas 0,29% dos recursos para a vigilância sanitária. Na outra ponta, incrivelmente, a vigilância epidemiológica recebeu, ao longo do mesmo ano, exatos 400 reais do Tesouro estadual. No caso da assistência farmacêutica, a situação ainda é pior: o setor não recebeu um único centavo entre 2006 e 2007, conforme apuraram os auditores do Denasus.
Com exceção do DF, onde a maioria das aplicações com dinheiro do SUS foi feita com recursos de assistência farmacêutica, a maior parte dos recursos retidos em São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul diz respeito às áreas de vigilância epidemiológica e sanitária, aí incluído o programa de combate à Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Mas também há dinheiro do SUS no mercado financeiro desses três estados que deveria ter sido utilizado em programas de gestão de saúde e capacitação de profissionais do setor.
Informado sobre o teor das auditorias do Denasus, em 15 de fevereiro, o presidente do Conselho Nacional de Saúde, Francisco Batista Júnior, colocou o assunto em pauta, em Brasília, na terça-feira 23. Antes, pediu à Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, à qual o Denasus é subordinado, para repassar o teor das auditorias, em arquivo eletrônico, para todos os 48 conselheiros nacionais. Júnior quer que o Ministério da Saúde puna os gestores que investiram dinheiro do SUS no mercado financeiro de forma irregular. "Tem muita coisa errada mesmo."
No caso de São Paulo, a descoberta dos auditores desmonta um discurso muito caro ao governador José Serra, virtual candidato do PSDB à Presidência da República, que costuma vender a imagem de ter sido o mais pródigo dos ministros da Saúde do País, cargo ocupa-do por ele entre 1998 e 2000, durante o governo Fernando Henrique Cardoso. Segundo dados da auditoria do Denasus, dos 77,8 milhões de reais do SUS aplicados no mercado financeiro paulista, 39,1 milhões deveriam ter sido destinados a programas de assistência farmacêutica, 12,2 milhões a programas de gestão, 15,7 milhões à vigilância epidemiológica e 7,7 milhões ao combate a DST/Aids, entre outros programas.
Ainda em São Paulo, o Denasus constatou que os recursos federais do SUS, tanto os repassados pelo governo federal como os que tratam da Emenda nº 29, são movimentados na Conta Única do Estado, controlada pela Secretaria da Fazenda. Os valores são transferidos imediatamente para a conta, depois de depositados pelo ministério e pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), por meio de Transferência Eletrônica de Dados (TED). "O problema da saúde pública (em São Paulo) não é falta de recursos financeiros, e, sim, de bons gerentes", registraram os auditores.
Pelos cálculos do Ministério da Saúde, o governo paulista deixou de aplicar na saúde, apenas nos dois exercícios analisados, um total de 2,1 bilhões de reais. Destes, 1 bilhão, em 2006, e 1,1 bilhão, em 2007. Apesar de tudo, Alckmin e Serra tiveram as contas aprovadas pelo Tribunal de Contas do Estado. O mesmo fenômeno repetiu-se nas demais unidades onde se constatou o uso de dinheiro do SUS no mercado financeiro. No mesmo período, Minas Gerais deixou de aplicar 2,2 bilhões de reais, segundo o Denasus. No Rio Grande do Sul, o prejuízo foi estimado em 2 bilhões de reais.
CartaCapital solicitou esclarecimentos às secretarias da Saúde do Distrito Federal, de São Paulo, de Minas Gerais e do Rio Grande do Sul. Em Brasília, em meio a uma epidemia de dengue com mais de 1,5 mil casos confirmados no fim de fevereiro, o secretário da Saúde do DF, Joaquim Carlos Barros Neto, decidiu botar a mão no caixa. Oriundo dos quadros técnicos da secretaria, ele foi indicado em dezembro de 2009, ainda por Arruda, para assumir um cargo que ninguém mais queria na capital federal. Há 15 dias, criou uma comissão técnica para, segundo ele, garantir a destinação correta do dinheiro do SUS para as áreas originalmente definidas. "Vamos gastar esse dinheiro todo e da forma correta", afirma Barros Neto. "Não sei por que esses recursos foram colocados no mercado financeiro."
O secretário da Saúde do Rio Grande do Sul, Osmar Terra, afirma jamais ter negado atendimento ou acesso à documentação solicitada pelo Denasus. Segundo Terra, foram os técnicos do Ministério da Saúde que se recusaram a esperar o fim do combate à gripe suí-na no estado e se apressaram na auditoria. Mesmo assim, garante, a equipe de auditores foi recebida na Secretaria Estadual da Saúde. De acordo com ele, o valor aplicado no mercado financeiro encontrado pelos auditores, em 2009, é um "retrato do momento" e nada tem a ver com o fluxo de caixa da secretaria. Terra acusa o diretor do Denasus, Luís Bolzan, de ser militante político do PT e, por isso, usar as auditorias para fazer oposição ao governo. "Neste ano de eleição, vai ser daí para baixo", avalia.
Em nota enviada à redação, a Secretaria da Saúde de Minas Gerais afirma estar regularmente em dia com os instrumentos de planejamento do SUS. De acordo com o texto, todos os recursos investidos no setor são acompanhados e fiscalizados por controle social. A aplicação de recursos do SUS no mercado financeiro, diz a nota, é um expediente "de ordem legal e do necessário bom gerenciamento do recurso público". Lembra que os recursos de portarias e convênios federais têm a obrigatoriedade legal da aplicação no mercado financeiro dos recursos momentaneamente disponíveis.
Também por meio de uma nota, a Secretaria da Saúde de São Paulo refuta todas as afirmações constantes do relatório do Denasus. Segundo o texto, ao contrário do que dizem os auditores, o Conselho Estadual da Saúde fiscaliza e acompanha a execução orçamentária e financeira da saúde no estado por meio da Comissão de Orçamento e Finanças. Também afirma ser a secretaria a gestora dos recursos da Saúde. Quanto ao investimento dos recursos financeiros, a secretaria alega cumprir a lei, além das recomendações do Tribunal de Contas do Estado. "As aplicações são referentes a recursos não utilizados de imediato e que ficariam parados em conta corrente bancária." A secretaria também garante ter dado acesso ao Denasus a todos os documentos disponíveis no momento da auditoria.

Sobre o poder deliberativo dos Conselhos de Saúde

FLAVIO GOULART [1][1]

A participação social na área da saúde tem especificidades marcantes pelo seu caráter democratizante, que denotariam o avanço da saúde em relação a outras áreas de governo. Mas, se há avanços, há também dilemas não resolvidos, por exemplo, a promoção de falsas expectativas nos participantes dos conselhos de saúde, relativas a um suposto poder efetivo e autônomo de decidir sobre a política de saúde.

Como apontei anteriormente[2][2], certas tendências preocupantes podem ser percebidas no cenário da participação social em saúde. São elas: (a) autonomização, levantando a expectativa social de que nos conselhos de saúde residiria, de fato e de direito, um quarto poder; (b) plenarização, mediante a transformação dos conselhos de saúde em meros fóruns de debates entre os diversos segmentos sociais, nem sempre com a participação do Estado, o qual, aliás, por definição normativa (e não propriamente legal), é fortemente minoritário; (c) parlamentarização, com formação de blocos ideológicos e partidários intra-conselhos e tomadas de decisão por votação, não por consenso; (d) profissionalização, dadas as fortes exigências da participação social, abrindo caminho para a constituição de verdadeiros profissionais da participação; (e) auto-regulação, que representa uma particularidade praticamente exclusiva da área da saúde.

A prerrogativa de deliberar, citada na Lei 8142/90, merece destaque especial. Segundo o dicionário Houaiss (2004), deliberar é verbo transitivo direto e indireto pronominal, que tem, entre suas acepções, decidir(-se), após reflexão e/ou consultas e ainda, empreender reflexões e/ou discussões sobre algo no intuito de decidir o que fazer.

Os fatos da vida real mostram que deliberação, na prática concreta dos conselhos de saúde, não se constitui exatamente como tomada de decisão autônoma e dotada de capacidade de produzir, por si só, transformações externas ao circuito onde foi gerada, enquadrando-se, talvez, na segunda acepção do dicionário (empreender reflexões e/ou discussões). Neste aspecto parece ocorrer grande distância entre a realidade, e mais ainda, entre o que dizem as leis e o que se depreende das práticas participativas reais do País, de um lado e, de outro, o pensamento (ou o desejo...) daqueles que estão imersos seja na formulação das idéias ou mesmo no cotidiano da participação social em saúde.

Com efeito, não é demais lembrar, a deliberação dos conselhos esbarra no dever da homologação por parte do Executivo, que tem fortes responsabilidades ditadas pelas leis e é submetido à vigilância do Legislativo, dos Tribunais de Contas e do Ministério Público, sob a égide, entre outros instrumentos legais e normativos, da Lei de Responsabilidade Fiscal.

Um aspecto particular da área da saúde é que a referência ao poder deliberativo está presente tanto nas atribuições dos conselhos como das conferências de saúde (Lei 8142). É mais uma variável na equação, criando uma situação de triplicidade, pois afinal, este poder seria atribuído não só às plenárias das conferências, mas aos conselhos e também ao Executivo, sendo este último o único que o detém, de fato e de direito. Cumpre-se, assim, uma jocosa observação do cientista social espanhol Manuel Castells: eu participo , tu participas, nós participamos... eles decidem.

Imagino que tal poder deliberativo, associado que é a um conceito e uma práxis de autonomia, seja uma espécie de relíquia leninista, devidamente trazida à luz pelos reformadores da saúde no Brasil, derivada da formulação original do poder operário e suas funções ao mesmo tempo legislativas e executivas.

O uso contínuo e reiterado das expressões deliberação e poder deliberativo e o que delas decorrem sem dúvida acarreta expectativas dos membros do jogo participativo, que não podem tomar decisões de fato, já que do outro lado da mesa elas não deverão, mas sim poderão (ou não) serem cumpridas – e isso é de direito. Considerando que agora a condução dos conselhos tende a não mais pertencer ao gestor do SUS, dá-se que a homologação do Executivo deixa de ser realizada como compromisso para ser exercida como mera concessão, pois que o organismo onde é gerada se coloca fora do Executivo, não mais como seu componente, embora os defensores da referida condução externa às vezes utilizem este mesmo argumento para defender sua capacidade de decidir e influir nas políticas, como, aliás, afirmou textualmente em 2007 o atual presidente do Conselho Nacional de Saúde, o farmacêutico e líder sindical Francisco Batista Jr.

Na verdade, o elenco de atribuições dos conselhos de saúde, já definido na Resolução 333 do CNS deixa claro que deliberar (tomar decisões que impliquem em mudanças no sistema de saúde) pode não ser exatamente o que se sonha, pois seus atributos se referem a formular, mobilizar, fiscalizar, auto-regular-se, discutir, opinar, propor, exercer visão estratégica etc., conforme se depreende da leitura da quinta diretriz do referido documento normativo. Assim, no que está escrito, não há grande diferença entre os conselhos de saúde e das demais áreas de governo; as grandes diferenças são simbólicas, relativas à maneira como os participantes dos conselhos de saúde encaram suas funções.

O próprio CNS, em documento de 2003 reconhece que deliberações relativas à formulação de estratégias que pertençam à alçada privativa do Gestor (grifo do autor) necessitam ser homologadas, mediante sua transformação em ato oficial de governo. Além disso, acrescenta-se que apenas a organização interna e as eventuais articulações com os outros conselhos, com o Poder Legislativo e com outras instituições da sociedade, devem estar incluídas na autonomia conciliar, não dependendo da homologação para se realizarem.

Depreende-se, aubda, que os conselhos de saúde não deveriam, também, se constituir como meros fóruns de debates, focados na ideologia, com aspirações de vir a ser um quarto poder, mas sim organismos de formulação, apoio e sustentação estratégica de políticas de interesse coletivo, necessariamente vinculados ao Estado.

Quando se fala em autonomia, paridade e poder deliberativo deve se reconhecer uma enorme distância seja por parte daqueles que participam efetivamente dos conselhos, em qualquer segmento, seja pelos que conceberam o modelo vigente, entre o idealizado e o real, ou entre o ideológico e o jurídico-administrativo. Tal disjunção acarreta prejuízos notáveis para as práticas de participação, que poderiam ser traduzidos por camuflagem, desperdício de energias e até mesmo certo transformismo, ou seja, aquilo que mostra o que não é, de fato.

Se o verdadeiro e final poder de deliberação é atributo do Executivo, como afirmam e reafirmam as leis, outras tarefas, também nobres, podem e devem ser assumidas pelos conselhos, de acordo com o que está referido na Resolução 333 do CNS: formular, mobilizar, fiscalizar, auto-regular-se, discutir, opinar, propor, exercer visão estratégica. Entre o ideológico e o jurídico, em suas formas puras, é possível encontrar uma terceira via, que ultrapasse aquele movimento ideológico, tão típico (e necessário) oriundo dos anos de arbítrio, para uma necessária evolução: a ação política em ambiente que deixa de ser de competição partidária e ideológica e de conspiração, passando a ser de construção solidária do bem comum.

Em suma, a participação social não é uma panacéia. Antes, representa um processo oneroso para o cidadão comum e costuma ser apropriada e mantida por determinados grupos sociais, como funcionários públicos, letrados, pessoas mais velhas, homens, militantes políticos. A participação social, contraditoriamente, pode ser também um instrumento antidemocrático. É preciso saber lidar com ela.

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FLAVIO GOULART
(61) 3368 1034 - 8133 3235

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[1][1] Médico. Doutor em Saúde Pública. Consultor autônomo em Saúde Pública. Membro fundador do CONASEMS. Ex-Professor Universitário (UFMG, UFU, UnB). E-mail: goulart.fa@gmail.com

[2][2] GOULART, FA. Dilemas da Participação Social em Saúde no Brasil. Revista Saúde em Debate – CEBES. Rio de Janeiro. Março 2010 (data prevista de circulação)